Offerte aanvraag verzekering bromfiets

Vul hier uw gegevens in. Wij nemen spoedig contact met u op. Bij eventuele vragen kunt u ons uiteraard steeds tijdens de kantooruren bellen op het telefoonnummer: 09/230.78.78.

* vereiste velden

Gegevens voornaamste bestuurder
Voornaam*
Naam*
Straat + nr
Postcode
Gemeente / Stad
E-mail*
Telefoon*
Uw geboortedatum	dd/mm/jjjj
Gegevens te verzekeren voertuig
Merk en model *
Klasse *
1ste in gebruik van het voertuig	dd/mm/jj
Gewenste waarborgen	Verplichte BA verzekering Rechtsbijstand basis
Voertuig reeds verzekerd
Risico werd reeds opgezegd of geweigerd door een verzekeringsmaatschappij?	zo ja reden waarom
Aantal ongevallen in fout laatste 3 jaar.*	ongevallen in fout